Ankara-Konya seferinin yapıldığı YHT ile raylarda kontrol için bulunun kılavuz trenin çarpışması sonucu meydana gelen kazayla ilgili Ankara Cumhuriyet Başsavcılığı'nca yürütülen soruşturmada oluşturulan bilirkişi heyeti raporunu tamamladı. Eskişehir Teknik Üniversitesi Raylı Sistemler Programı öğretim üyelerinden oluşan 3 kişilik bilirkişi heyetinin 12 sayfalık raporu savcılığa gönderildi. Raporda, kazaya 'hızlı tren kazası' demenin doğru olmadığı belirtilerek, 'konvansiyonel (geleneksel) hatta 110 kilometre hızla hızlı tren setinin yaptığı bir kaza' tanımlaması kullanıldı. Demir yollarında Trenlerin Merkezden İdaresi Sistemi (TMİ), Trenlerin Sinyallerle İdaresi Sistemi (TSİ) ve Avrupa Demiryolu Trafik Yönetim Sistemi-Avrupa Tren Kontrol Sistemi (ERTMS-ETCS) kullanılarak, taşımacılık yapıldığı vurgulandı. BİRİNCİ NEDEN: HATTIN EKSİKLERİYLE AÇILMASI Raporda kazanın 3 'kök' nedeninin bulunduğu, birinci 'kök' nedenin hattın eksikleri olduğu halde işletmeye açılması olduğu belirtildi. Ankara-Sincan hattında kullanılması planlanan trafik yönetim sisteminin 'ETCS/ERTMS' olduğuna dikkat çekilerek, yolun, imalat tamamlanmadan proje kapsamı bitmeden ve gerekli zaman tanınmadan işletmeye açıldığı kaydedildi. Raporda, "Ankara-Sincan hızlı tren hattını imalatı tamamlanmadan, ETCS/ERTMS sistemi gerekleri olmadan işletmeye açtığı için TCDD Genel Müdürü İsa A. kusurludur. Kazanın birinci 'kök' nedeni, hattın eksikleri olduğu halde açılması, diğer bir ifadeyle hattın açılması için acele edilmesidir" denildi. İKİNCİ NEDEN: YANLIŞ TRAFİK YÖNETİM SİSTEMİ TCDD hatlarının yarıdan fazlasında trafiğin Trenlerin Merkezden İdaresi Sistemi (TMİ) ile yönetildiği, yönetmeliklere ve uluslararası talimatlara uyulduğu sürece YHT setlerinin sinyalsiz hatlarda işletilmesinin mümkün olduğu belirtildi. Raporda, şunlar kaydedildi: "Ancak yeni geliştirilen trafik yönetim sisteminin söz konusu düzenlemelere uygun olması zorunluluktur. Yanlış bir trafik yönetim sistemi kurulması kazanın ikinci 'kök' nedenidir. Hattın erken açılmasından kaynaklı ETCS/FRTMS ile yönetilemeyeceğinden, bunun yerine Genel Müdür Yardımcısı Ali İhsan U, TCDD Genel Müdürlüğü Daire Başkanı Mükerrem A. imzalı yazı ile yeni trafik yönetim sistemi kurulmuştur. Bu sistem daha önce uygulanan bir sistem değildir. Olası riskleri bilinmemektedir ve literatürde karşılığı yoktur. Bunun uluslararası düzenlemelerde ve uluslararası demiryolu ağında karşılığı bulunamamıştır. Yeni bir trafik yönetim sistemi kurulması emniyet açısından büyük bir değişikliktir. Bu nedenle, Ali İhsan U. ve Mükerrem A. ile Trafik ve İstasyon Dairesi Başkanlığı Şube Müdürü Recep K. kusurludur." 'RİSK ANALİZİ YAPILMADI' Yeni trafik yönetim sisteminin birçok değişikliğe de tabi tutulduğunun anlaşıldığı belirtilen raporda, "Hattın açılması kararı ile ilgili yapılması gereken ilk risk analizi yapılmamıştır. Eğer hattın ETCS/FRTMS olmaksızın işletmeye açılması ile ilgili bir risk analizi yapılsaydı muhtemelen açılmaması yönünde karar verilecek ve bu başlık altında sonradan yapılması gerektiği düşünülen hiçbir risk analizine gerek kalmayacaktı" tespitinde bulunuldu. 3. KÖK NEDEN: MANEVRALARIN KAYDIRILMASI Raporda, 6 Aralık 2018 tarihli yazı ile trenlerin Ankara batıda bulunan makasların elle tanzim edilerek, kabul ve sevk edilmesinin talep edildiği ve bunun onaylandığına dikkat çekildi. YHT manevralarının doğudan batıya kaydırılmasından 4 gün sonra kazanın meydana geldiği belirtilerek, şöyle denildi: "YHT manevraları doğuda yapıldığı zamanlarda doğrudan etkili en az 3-4 kişinin kusuruyla kaza olma riski varken, batıda yapılmaya başlayınca bu sayı 1-2 kişiyi düşmüştür. Değiştirme nedeniyle kazaya neden olan manuel olarak kullanılan M74 makası, manevraların doğudan batıya alınmasıyla çok önemli hale gelmiştir. Manevraların doğudan batıya alınması kazanın üçüncü 'kök' nedenidir. Bu kararın alınmasında sorumluluğu bulunan TCDD Genel Müdür Yardımcısı İsmail Ç, 8. Bölge Müdürü Duran Y, 8. Bölge Servis Müdürü Ünal S, 8. Bölge Servis Müdür Yardımcısı V. Ergün T. kusurludur." 'MAKASÇI, HAT-1'DEN VERMESİ GEREKEN YOLU HAT-2'DEN VERDİ' Soruşturma kapsamında 3 tutukludan 1'i olan, tren teşkil memuru (makasçı) Osman Yıldırım'ın, hat-1'den vermesi gereken yolu hat-2'den vermesi nedeniyle kusurlu olduğu belirtildi. Sinyalsiz işletmecilik yapılan hatlarda, makasın, istasyonun hangi yoluna düzenlendiğini gösteren makas feneri olması gerekirken, Ankara- Sincan hattında makas feneri bulunmadığına değinildi. Raporda, "Kamera görüntülerinden Osman Yıldırım'ın makasa uzaktan baktığı ve doğru yolda olduğunu düşünerek geri döndüğünün kanaati oluşmuştur. Kazada ölen makinist Adem Yaşar'ın, hat-1'den gitmesi gerekirken hat-2'den gittiğinin farkında olmaması ya da bunu önemsememesi kazaya neden olmuştur. Adem Yaşar, 6 dakika boyunca yanlış hattan gittiğini fark etmemesi, fark etse bile bunu önemsemeyerek treni durdurmaması nedeniyle kusurludur" ifadesi yer aldı. Yönetmelikte; YHT hattında 2 makinist bulunması gerektiği, trende ise makinistler Adem Yaşar, kazada ölen Hulusi Böler ve Ahmet Turan Demir'in bulunduğu, görevli olmamasına rağmen Hulusi Böler'in trende olduğu, görevli olan Ahmet Turan Demir'in ise trende bulunmadığı belirtilerek, "Böler ve Demir'in kusurlu olup olmadığı adli makamların taktirine bırakılmıştır" denildi. 'MAKASÇIYA İŞBAŞI EĞİTİMİ VERİLMEDİ' Makasçı Osman Yıldırım'a, işbaşı eğitimi verilmeden işbaşı yaptırıldığı için Ankara Gar Müdürü Talip Ü. ve Müdür Yardımcısı Vekili Kadir O.'nun kusurlu olduğu da raporda belirtildi. Emniyet yönetim sisteminin doğru çalışmadığı için TCDD Genel Müdürlüğü EKAY Daire Başkanı Tuna A.'nın da kusurlu olduğu vurgulandı. Ankara Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından yürütülen soruşturmada, tren teşkil memuru (makasçı) Osman Yıldırım, hareket memuru Sinan Yavuz ve kontrolör Emin Ercan Erbey mahkemece tutuklanırken, TCDD 8. Bölge Müdürü Duran Y., YHT Gar Müdür Yardımcısı Kadir O. ve YHT Gar Bölge Müdürlüğü Trafik ve İstasyon Yönetimi Servis Müdürü Ünal S.'nin de şüpheli sıfatıyla ifadeleri alınmıştı.